本书共分为两个部分。*部分:*章介绍了护理安全管理的相关概念和加强护理安全管理的建议等;第二章介绍了护理不良事件的相关概念、原因分析、工具方法、上报管理及对策等。第二部分:以案例分析的形式,具体描述了给药错误、院内压力性损伤、导管破裂、跌倒坠床、烫伤、造瘘管滑脱、操作并发症等典型或特殊的33个护理不良事件,每个案例从案例介绍、原因分析、应急处理、整改措施等方面进行阐述。 本书以护理不良事件案例分析、持续质量改进为主线,集实用性和规范性于一体,是医院护理安全管理和培训的重要参考书,对提高护理人员的风险防范意识、促进护理质量提升、保障患者安全有积极的指导和借鉴作用。
第一部分 概述
第一章 护理安全管理
第一节 护理安全管理概述
第二节 患者安全概述
第三节 加强护理安全管理的建议
第二章 护理不良事件
第一节 护理不良事件概述
第二节 护理不良事件原因分析及工具方法
第三节 护理不良事件上报管理及对策
第二部分 案例分析
案例1:药物渗出——三升营养袋药物外渗
案例2:药物渗出——多巴胺外渗
案例3:给药错误——肠内营养液误人静脉导管
案例4:给药错误——雾化药物错给静脉
案例5:给药错误——口服药错给
案例6:给药错误——未按医嘱执行用药
案例7:给药错误——注射胰岛素品种错误
案例8:给药错误——静脉用药错给腹腔
案例9:无创呼吸机面罩压迫患者鼻部致器械性压力性损伤
案例10:大便失禁致臀裂处发生压力性损伤
案例11:标本采集错误——采血对象错误
案例12:标本采集错误——输液同侧采血致检验结果不准确
案例13:PICC导管体内破裂致化疗药物外渗
案例14:透析内瘘针滑脱
案例15:三通阀开关方向错误致血液外渗
案例16:刮胡刀致颈穿导管刮破
案例17:骨折
案例18:跌倒坠床
案例19:微泵意外滑落致患者外伤
案例20:老年患者灌肠后肠穿孔
案例21:恶性肿瘤患者灌肠致肠穿孔
案例22:深静脉导管意外脱出
案例23:胃造瘘管意外滑脱
案例24:导尿管堵塞
案例25:留置导尿操作错误
案例26:烫伤
案例27:手术体位摆放不当
案例28:术中电灼伤
案例29:胃管误人气管
案例30:饮水过量致水中毒
案例3l:三升营养袋倒吸
案例32:雾化器含嘴头坠入食管
案例33:血液外溅,血透机停止运转