作 者:[美]涛慕思·博格 著
译 者:陈雅文
出 版 社:上海译文出版社
丛 书:大学译丛
出版时间:2015年01月
定 价:52.00
I S B N :9787532768301
所属分类: 人文社科 > 哲学/宗教 > 哲学  
标 签:世界哲学 哲学 哲学/宗教
参考文献
罗尔斯轻易地将医疗需求置于一旁,很明显是因为他相信,就评价一种正义观而言,医疗保健的分配并不是关键。(例如KCMT 546;SUPG 168)。但对此他似乎过于乐观了。医疗需求存在差异这个事实,向罗尔斯的半后果论发起了严峻挑战,从而对罗尔斯正义观的基本信条提出了质疑。这也正是我们要为医疗需求的问题寻找一种罗尔斯主义的合理回应的原因。
根据差别原则,只要获得医疗保健(health care)机会的不平等可以优化最不利者的指标地位,这样的不平等就可以被辩护。因而,差别原则也许会支持一种这样的结构,在其下,医疗(medical care)机会被当作一种刺激或引导,从而有效地提升患者的经济生产力。可是,这个结构无疑违背了罗尔斯正义观的核心承诺,因为它很明显没有平等地尊重不同参与者的生命和健康,并因此贬损了这样一些人的自尊,这些人拥有较少的机会和希望去获得平等公民身份的共享的公共概念。这些理由使我们坚信,与教育和就业一样,医疗相对于指标益品来说具有特殊的意义,我们不应该仅靠差别原则去规导获得医疗保健的机会的不平等,还应该通过某种公平平等的要求来进行限制。
可是,这样一种要求怎样才能纳入机会原则呢?获得医疗保健的机会又怎样才能算得上是一种机会?罗尔斯似乎限制性地使用“机会”(opportunity)一词,即专指那些有助于竞争好工作的益品的机会。尽管如此,他对最高阶和高阶利益的强调,以及对最不利者的关注,都支持对机会做更加宽泛的理解。单凭第一原则,并不能充分保护我们参与人类互动,以及在我们置身其中的政治、文化和社团生活的语境中形成(并修正)善观念的机会——这些机会对于罗尔斯正义观的精神而言是至关重要的。因此,罗尔斯至少可以从以下两个事实中看到教育的重要性:一个事实是,教育能使人们理解、珍视并参与形式多样的人类之善;另一个事实是,它可以为人们提供从事领导职务的机会。类似地,罗尔斯也应该意识到就业的重要性,不仅因为它使人们有机会去积累那些对于晋升而言十分必要的技能和经验,还因为它使人们至少平等地拥有与他人合作的机会和为人类延续共同承担责任的机会。以上考虑充分拓展了机会概念,使它也涵盖获得医疗的机会。这一项益品是十分重要的;它的分配决定性地影响着人们取得几乎所有形式的人类益品的机会,其中包括获得更好的工作的机会,但又不局限于此。 接下来,让我们探讨另一种对OP3B的拓展,看它是否可以产生对差别原则的限制,以便能用合理的方式处理医疗需求的问题。
经过这种拓展,OP3B将首先要求医疗机会的形式平等。我们不允许把某个群体大规模地排除在可用的医疗程序、药物以及其他与健康相关的益品之外。当然,存在三种例外情况,这类似于教育和就业当中所存在的情形。医疗体系也许可以把某些群体大规模地排除在特定的医疗益品和服务之外,只要这些群体是被这样界定的:其成员(1)没有能力或者不愿意支付参与费用,(2)医疗的不适宜性(在医疗程序是不必要的或者无效的情形下),(3)年龄。
16.2. 医疗机会的公平平等还会有哪些进一步的要求呢?在概述我的答案之前,我首先要给出一个简化的假设,即,医疗需求是自然发生的,也就是说源自那些超出人力控制的因素。一旦对这个核心问题有了合理清晰的规定,医疗需求的其他情形也就能迎刃而解了。
尽管罗尔斯把整个医疗需求的话题放入括号之内,但是在其他方面,他仍然是一个彻底的半后果论者。他仅仅根据社会基本益品来对相关地位进行界定和比较,而不考虑禀赋、需求、外貌、品味和欲求中的自然差异。现在,也许有人认为,对于一个医疗体系的评价而言,半后果论明显是站不住脚的。在这个领域里必须被保证公平的,不是保健(health care) 的分配,而是健康(health)的(大致)分配,也即是与医疗需求相关的医疗分配。
与之相反,在此我将暂时保留罗尔斯关于医疗的半后果论观点,尽管他本人并未致力于寻求半后果论在该领域的可靠性。 有两个主要理由支持我采取这一路径。一个理由是,在某一个领域里否定半后果论,会对罗尔斯的整个正义观产生严重的影响。假设在医疗需求中存在一种例外:在评价社会制度的正义性时,某项自然基本益品在衡量分配份额中起一定的作用,而保健这项社会益品则被用于弥补人们在自然基本益品上所存在的差异。那么,要在原则上拒绝其他例外情况就显得异常困难。如果我们在人际比较中把医疗需求的天生差异纳入考虑,那么,为什么不把其他的先天差异也纳入考虑呢?一旦原初地位被重新描述,以至于各方不仅关心社会地位(代表性的份额),也关心医疗需求,那么,他们为什么不应该关注整个最差境况呢?在评价收入分配时,他们为什么不应该考虑华丽的服饰对貌丑者更为重要,或者乐器对擅长音乐的人更加重要呢?在评价教育分配的时候,他们为什么不考虑这样一个事实,一些人学得慢,因此需要更多的教育以获得同样多的知识或者技能? 在某一个领域采取彻底的后果论路径,将逼迫我们在所有地方采取彻底的后果论路径,或者采取功利主义或森的观点。
另一个主要理由在于,如果通过医疗来弥补医疗需求,那么,一个维持结果大致平等的正义的医疗体系可能是极其昂贵的。如果健康是一项维持机会公平平等所必需的益品,那么就必须尽可能弥补健康上出现的不足,而不问就指标益品而言成本是多少,只要它能满足这样一个前提,即充足的资源应该用于保证完全充分的第一原则的益品。 但是,这个结果真是令人难以置信。如果一个既存的医疗(和教育)体系是不正义的,这似乎不是因为某些医疗(或教育)需求仍未得到满足,而是因为一些人比另一些具有类似需求的人拥有更少的获得医疗(或教育)的机会。
以上理由激励我去刻画一个半后果论的公平平等的医疗机会概念,这个概念与OP3B在教育和就业的问题里所得到的规定相符。就正义而言,医疗需求本身并不必然支持一种对医护的有效要求。即使在非常富足的社会里,保健(或教育)的投资偏少,也并不构成一种不正义。
16.3. 鉴于人们的先天体质(或者自然体质)是如此千差万别,要求每个人终其一生都获得大致相等的保健,将是相当荒诞的。这样一种平等的分配不仅会把资源浪费在那些幸运、强健从而根本不需要治疗的人身上,而且还会将资源浪费在那些为了实现区别对待而不只需要平等的地方。相反,我提议把这种与教育和就业相类似的社会益品理解为健康保障(health protection),并把它界定为某种在需要的时候享有医护的机会。这个规定是说,人们对拥有这种机会以及能够保障他们享有该机会有一种平等的需求。这样,OP3B要求,每个人都应该有机会取得大致同等的健康保障。针对该要求,我的阐释和规定将受到如下观点的引导,即,正如对待教育一样,医疗体系的整体分配也应该受到作为纯粹程序正义的政治程序的引导,并且,只要能够保证大致同等的健康保障机会,这个方法就是合理的。
在实践中,健康保障机会的公平平等也许会要求大力扩展既存的医疗体系,而这将对最不利者的指标地位构成巨大的风险。不过,这一点可以通过两个在教育语境中已经得到刻画的观点来加以避免。其一,人们所必需的医护应该被狭义地界定为能够直接缓解现存医疗状况(依据定义,这种医疗状况损害了一个人正常地参与社会互动的能力)的医护。这个定义将把诸如保健疗养假、一级病床、整容手术排除在外。
其二,在评价健康保障的分配时,应该关注的不是整体的不平等,而是那些处于金字塔底端的人们与中等水准的差距。再一次强调,这里的直觉是,每个人都必须有合理的机会获得其他人所实际拥有的东西。无疑,这种直觉可以通过不同的方式实现,不过,我将略显随意地选择其中一种予以阐明。我将从对纷繁复杂的自然医疗状况(natural medical condition)的划界入手,其中每一种状况只根据医疗因素(它们影响着不同治疗的紧急性或有效性)和患者年龄来界定,而不根据患者的种族、性别、社会地位等等来界定。接下来,我们将看到不同群体的人们(依据相关数据参数而被界定,诸如收入、种族、性别、住所)在具体医疗状况中可能承担的必需的医护开支。如果医疗历史(medical history)被界定为终身医疗状况的组合,我们还可以类似地看到,在某一段具体的医疗历史中不同群体的人们可能承担的必需的医护开支。进而,我们可以通过求取不同医疗历史中一个群体所承担的必需医护开支的平均值,来估算其成员的终身预期开支。这是一种基于(也许有人会称之为)“平均医疗历史(the average medical history)”的加权平均数,它基于医疗历史在相关社会体系中的相对频数,是一种跨医疗历史的现实概率分布。对于那些所得到的医护比其他人更多更好的人而言,在同一段医疗历史中,他们的终身医护预期开支就会更高。鉴于必需的医护的终身预期开支在社会体系中的分布,我们将根据终身预期开支的百分位数以及作为标准医护之一部分的最低限度充分的医护来界定标准医护。最后,我们将把最低限度充分的健康保障界定为享有最低限度充分的医护机会。OP3B要求,每一位参与者都能确保,他必需的医护的终身预期开支至少占标准医护开支的X%(即,占标准参与者所预期获得的医护开支的X%)。
上文中的第一个观点限制了OP3B的范围,第二个观点确保OP3B既不会(过分)敏于少数富人(或疑病妄想者)为保护自己而拥有过度的医护,也不会(过分)敏于少数杰出人物享有特殊的医护。(并且,没有理由把一些合法限制强加给那些在金字塔顶端的人们所享有的健康保障,即使第一原则允许这种限制。)大概绝大多数现存的社会都难以保证所有人都能取得最低限度充分的健康保障,并且,一旦这样做,整个医疗经费势必会增长。不过,必要的增长是有限度的。我们并非要求每个人都有机会取得接近最顶级的健康保障——这与之前被否认的那个要求非常近似,即,必须满足所有的医疗需求。相反,这项原则只要求,提高五分之一的底层人口的健康保障机会以达到(或接近)中等水准(参见第二段)。正是这个要求(代表那些其机会明显低于大多数的人)受到来自看重自尊和平等公民身份的观点的强力支持。因为我所提出的原则蕴含的正是这个要求,所以,各方也许会赋予该原则以相对于差别原则的实施的优先性。
16.4. OP3B并不敏于如何保证所有人都享有最低限度充分的健康保障的机会。其中一种可能性是,参与者拥有充足的收入和财富,从而,人们所能负担的医护与标准参与者实际购买的医护相差无几。另一种可能性是,由税款资助的医疗体系,将为所有人或至少是那些没有支付能力的人提供最低限度充分的健康保障。还有一种可能性是,我们可以通过一个充满竞争的健康保险的市场来满足以上要求。在这种情形中,如果医疗开支普遍地由保险来支付,并且终身的保险费用与预期的终身医疗支出大致成正比,那么,每个人就要支付至少占标准健康保险的X%的保险费用。譬如,如果标准公民的健康保险开支是每年2000美元(根据百分位数来界定),那么,每个人就必须要支付至少占这笔健康保险开支(比如)的75%的保险费,即每年1500美元。在这样一种正义结构中,成年人仍然有自由不为自己投保(只要他们能支付最低限度充分的健康保险),正如他们通常可以放弃他们所必需的医护机会一样。这项原则之所以如此规定,是为了提出能够获得最低限度充分的必需的医护机会的要求,而这一点相容于这样一些制度,其下的人们在任何层面都具有选择拒绝的权利。 很明显,我所刻画的这三种可能性能够以不同的方式彼此结合。
由于OP3B关注以开支来衡量的整个健康保障,所以它也不敏于究竟应该规避哪一种医疗状况,以及其程度如何。人们或许可以通过医疗保险或私人财产,来满足所有保健消费到某一个上限,或者,人们也可以通过保险或公共集资的医疗体系,来拥有无数量限制的、仅限于特定医疗状况或医疗程序的保障。政治程序可以自由地做出决策,以影响这些事务以及医护资源之整体分配。无疑,政治程序要受到效率因素的引导。譬如,它要确保,每一种医疗状况的医护至少是可得的,只要根据不断增长的生产力,医护的边际收益能够超过医护的边际成本,因为这样的医护将趋于提高整体的指标地位。这一需求将有力地支持在公共卫生、疾病预防(疫苗接种)等领域中所采取的预防措施。不过,[3B]也允许政治程序远远超出效率所要求的范围,它可以以指标益品为代价,把高比例的社会产品分配给医护。
现在,有这样一群人——他们(几乎)可能处于健康保障的任何一个层次——不幸遭遇了一种混合的医疗状况,因此他们无法获得所需的医护。事实上,一些人甚至患有某些先天疾病,这些疾病完全超出了他们所能负担的任一层次的健康保障。这些情形将导致人们生活质量的极端不平等。但是,因为它们并非社会的不平等,所以,在半后果论的路径上,它们不会被视作不正义的标志。毋宁说,它们是自然的不平等,社会制度不对它们、或者不对消除它们承担任何责任。尽管如此,通过界定相关社会益品以使它敏于医疗需求的差异,至少可以缓解这样的自然不平等。在健康保障不相上下的人们之间,那些医疗历史较差的人应该得到更多的医护——一直到某个特定的点。
16.5. 只要医疗状况的分布是不可预测的(从而每个人在终身医疗历史中面临大致相同的分布概率),社会资源在不同自然医疗状况中的配置就不会发生分配问题。譬如,假设我们通过国家资助的医疗体系来提供最低限度充分的健康保障,并且,还通过一张医疗状况的清单对健康保障做出规定,指定某些治疗是免费的。这里,拟定医疗状况和相应治疗措施清单的任务,可以作为一种纯粹程序正义的情况交给政治程序来处理。一旦参与者(以及他们所选出的代表人)被置身于大致同等的风险中,一旦他们或者他们的亲人出现某种特定的医疗状况,遭受这种医疗状况的人的利益,就会体现在每一个人的慎思中,并且,政治程序也会在一个(我们也许可以称作)自然的无知之幕之下运转。即使在那些特别影响儿童的医疗状况中,这依然是合理的。尽管参与政治程序的人不是或者说已不再是儿童,但我们可以理所当然地认为,他们中的绝大多数人至少会关心最年轻一代的某些成员,譬如自己的后代。
但是,许多自然医疗状况的分布并不是不可预测的。有一些医疗状况,只有一些携带特定基因的人才会遇到或者特别容易遇到。因此,政治程序——该程序受到那些认为自己(和他们所爱的人)永远不会遭遇这类医疗状况的多数人的控制——很可能这样来界定国家资助的最低限度充分的健康保障,它将这类医疗状况排除在外。我们似乎可以通过如下要求来排除这种可能性,即最低限度充分的健康保障只根据开支来界定,以使每个人都能享有健康保障,这种健康保障将确保人们有机会获得所有类型的(用于自然医疗状况的)可得医护,一直到某个固定的总体开支。但这顶多只是权宜之计,因为,在向不同的医疗研究领域分配社会资源的时候,这个问题会一再发生,而这将影响医疗程序的种类和价格。再者,政治程序也许不会把太多(如果有的话)资源分配给那些只影响少数先天不足者的医疗状况的研究。
在半后果论的路径上,我们不可能指责一个由多数人决议的医疗体系是不正义的,即使它无法应对少数人的医疗需求。人们也许会因此而认为半后果论是不合理的,但这至少并不明显。我们所假设的医疗体系,将为那些每一个人大致都会同等遭遇的自然医疗状况提供大致平等的健康保障。如果要为那些先天不足的人(尽管错不在己)要求得更多,那么,为什么不应该也为那些耗尽健康保障的人(尽管错不在己)要求得更多呢?完全后果论者提出的替代性路径,涉及一个可疑的观点,即,制度结构不应该为其参与者形成利益和负担的公平分配,而应该以一种矫正的方式运转,并且,为了实现整体的普遍公平,制度结构应该对利益和负担进行分配,从而消除参与者之间的差距。相应地,这个完全后果论的替代路径也抛弃了一个极富吸引力的观点,即,正义并不要求医疗体系或教育体系必须占有很大的分配,而只要求这些体系应该根据某种机会的公平平等的合理原则来运转。
这种处理有关先天体质的医疗状况的方式,也许会随着当代医疗技术的进步(它可以避免先天不足)而被彻底转变。一旦这样的技术被广泛采用,先天不足所体现的就是社会的不利(而非自然的不足)。这种状况将对OP3B做出另一种拓展,但对此我将不予讨论——它要求人们拥有大致平等的机会生育没有先天不足的孩子——这种要求不仅可以包括与健康有关的先天不足,而且还包括与教育和就业有关的先天不足。
16.6. 到目前为止,我们顶多得出了第一个近似于[3B]的要求,即医疗机会的公平平等的要求。接下来,我们必须考虑由社会产生的医疗状况,也即,由社会体系的参与者的行为和互动所导致的医疗状况。由社会产生的医疗状况属于“社会合作的利益和负担”(TJN4-5),这些利益和负担的制度分配要受到罗尔斯正义标准的规导。与自然的医疗状况不同,这些疾病和残疾属于参与者的份额的一部分,并因此在确认和评估最差社会地位——制度结构将据此而受到评价——时扮演着重要角色。我将论证,OP3B 因此应该要求充分的健康保障来处理由社会产生的医疗状况。
让我们首先从分布不可预测的、由社会产生的医疗状况入手,譬如,由污染所导致的疾病。也许有人认为,这种疾病至少应该像自然医疗状况那样被纳入考虑。引发这种疾病的环境以及治疗它们的方案,都可以作为纯粹程序正义的情况交给政治程序来处理,因为,每个人遭遇这种医疗状况的机会都大致同等。这个观点之所以失败,其原因和我在反驳随机将20%的孩子拒之于门外的教育体系时所提出的理由相关(§15.2)——因为,那些实际上倍受这种状况折磨的人们,即使不能被提前辨认,也会遭受不利,以至被迫处于社会制度所能确保的最佳的最低(保障)之下。这种情况是完全可能发生的,只要他们所拥有的资格(如个人资金、潜在的保险收益或其他东西)在获得应对由社会产生的医疗状况之医护时被降低到这样一种地步,使他们(或他们的家庭成员)远远低于社会基本益品的最佳的最低份额。如果他们不能直接得到应对由社会产生的医疗状况所必需的医护,这也可能发生。在这些情形中,不幸者可以合理地抱怨说,正是社会合作中利益和负担的制度分配使他们处在这个相较于他人而言极端不利的地位。一个相似的潜在抱怨表明,我们必须做出一切合理的努力,去生产那些应对由社会产生的医疗状况所必需的知识、设施和药物。
经过这样的扩展,OP3B可能会要求,应对由社会产生的医疗状况所必需的医护必须是可得的。此外,不能因罗尔斯正义标准中的其他要求,而把这类医护(的开支)当作人们的份额的一部分。人们必须拥有充分的第一原则益品,必须拥有针对自然医疗状况的最低限度充分的健康保障,必须拥有最低限度充分的教育和就业机会,并且,他们除了能获得应对由社会导致的医疗状况所必需的一切医护之外,还必须拥有一个公平的指标地位。
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版 次:1
开 本:32开