万千心理•当代精神分析导论：理论与实务

《万千心理·当代精神分析导论：理论与实务》将带领读者一览当代几个主要精神分析流派，略述其跨世纪以来的争议所衍生出来的各大学派在理论与实务上所强调的重要论述及其中异同，这些学派包括古典精神分析、克莱茵学派、独立学派、当代弗洛伊德学派、人际学派、科胡特学派、拉康学派及自我心理学等。

作者简介

安东尼·贝特曼（Anthony Bateman）　英国伦敦圣·安医院心理治疗师，英国精神分析协会会员。

杰瑞米·霍姆斯（Jeremy Holmes）　心理治疗师，精神科医师。

丛书主编简介

杨方峰　北京理工大学航天工程学士，英国埃塞克斯（Essex）大学精神分析学硕士，英国巴斯（Bath）大学管理学博士候选人，研究方向为组织机构的情绪与深度心理分析、领导力。英国留学期间曾在伦敦Tavistock临床中心、团体分析协会（IGA）、英国精神分析协会（BPAS）学习，现为国际精神分析协会（IPA）精神分析师候选人，中国心理学会临床与咨询心理学注册心理师。

译者简介

樊雪梅　旅英15年，受训成为英国精神分析学会（BPAS）及国际精神分析学会（IPA）成人精神分析师（2013），英国伦敦Tavistock临床中心儿童与青少年精神分析导向心理治疗师（2008）及专业博士。曾在英国伦敦大学（UCL）安娜·弗洛伊德中心教授精神分析理论与婴儿观察课程。著有《弗洛伊德也会说错话：精神分析英伦随笔》，译著《夜未眠》《僵局与诠释》等，目前从事精神分析、精神分析式心理治疗以及相关的教学和督导。

林玉华　国际精神分析学会（IPA）精神分析师。曾任辅仁大学临床心理系系主任，现为传心心理治疗所所长，同时兼任台湾精神分析学会理事和学术教育训练委员以及华人心理治疗研究发展基金会董事。1992年获得美国密苏里州圣路易大学博士学位，1997年赴英国Tavistock临床中心接受博士后临床训练，并于2004年取得Tavistock临床中心儿童与青少年心理治疗师的认证。

第一部分　理论

第一章　简介：历史与争议

第二章　心智模式

第三章　内在世界的起源

第四章　防御机制

第五章　移情与反移情

第六章　梦、象征与想象

第二部分　实务

第七章　初次会谈评估

第八章　治疗关系

第九章　临床工作的难题

第十章　精神分析对精神医学的贡献

第十一章　精神分析研究

第七章

初次会谈评估

有眼可见、有耳可听的都确信，天底下无人会守密。即使一个人的嘴唇不张开，他的指尖也会说话……

　　（Freud，1905b: 77）

精神分析的初次访谈评估很重要，不仅因为它是患者和分析师决定是否继续会谈的重要时刻，也因为在初次会谈的气氛中，初次会面所呈现的主题会在未来的治疗关系中再次出现。

评估（assessment）这个字来自拉丁文assidere，表示坐在旁边，意味着法律裁决及税收评估，即个人资产及利润的评估。初次会谈评估包括两个要素，一是了解患者所面临的主要困境，二是尝试了解患者的长处和弱点。治疗师必须借着初次访谈了解患者的可被分析度如何，并决定患者是否能从治疗中受益。

可被分析度（analysable）这个词指的是可被了解的程度（understandable）或可被治疗的程度（treatable），这是两种不同的理解（Tyson and Sandler，1971）。对许多患者来说，即使初次访谈评估的结果表示精神分析不适合他们，但是评估的过程可以帮助患者澄清并提示他们的问题所在。初次访谈评估的目的，在于帮助治疗师获得一些与患者有关的信息，让患者体验到分析是怎么一回事，借此帮助患者和治疗师评估是否继续进行治疗。患者也可以通过评估的过程，对心理分析有所了解。不管治疗师最后是否决定为这个患者提供治疗，他都必须有足够的情感介入，使评估过程中所建立的关系有意义；同时，治疗师也必须保有充分的中立和客观，以便让其他治疗师或分析师可以通过访谈记录对患者有概括性的了解。

许多有关精神分析评估的文献都在探讨患者对分析师，或分析师对患者主观及客观的看法。有些作者比较喜欢使用精神医学的语言，例如列出可或不可被分析的症状（Malan，1979）、可被分析的情况（Coltart，1986）、诊断结果及预后情况（Kernberg，1982）以及患者的人格发展阶段等。另一些作者则比较看重分析师和患者第一次会面时的关系（Etchegoyen，1991）、访谈中彼此互相适应的过程、尝试性诠释（trial interpretations）的情况以及患者对诠释的反应（Hinshelwood，1991）。后者，即尝试性诠释以及患者的反应，会写在对患者的概念化（formulation）中，将目前及过去生活情况里的核心议题放在一起，说明这些议题如何在评估面谈中的移情关系里显明出来。

许多与诊断有关的文献指出，目前许多分析师更强调患者的适合性，而非症状的可治愈性（Tyson and Sandler，1971）。如果需要，分析师甚至可以修饰分析技巧，使一些看似不可治疗的症状成为是可分析的（Kernberg，1984），比如若患者被诊断为歇斯底里症，那么就意味着这个患者很适合接受精神分析，但是瑞奇尔（Zetzel，1986）指出，许多歇斯底里患者实际上不一定能被分析。相反，精神疾病患者可能被认为是无法被分析的，但是如果有适当的精神分析师，这些精神病患也许是可以被分析的（Rosenfeld，1952，见第十章）。换句话说，以前认为精神分析不适用于某种精神疾病，但现在较倾向于认为问题不在于病症适不适合，而在于患者本身适不适合，即患者和治疗师之间的关系才是决定可被分析性的关键，而非病症本身。在这一章里，我们将同时从诊断的角度和关系的角度来看初次评估—如何执行访谈、访谈的形式、可被治疗性和预后判断。

进行评估访谈

根据前文所述，在初次访谈中，精神分析师想要达到两个不相容的目标；一方面想借由初次访谈收集真实的资料，但同时又要营造一个让患者潜意识浮现的氛围。如果在访谈中避开比较直接的问题，则可能漏掉一些比较重要的数据，但如果将重点放在比较直接的问题上，则所收集到的可能只是一些不着边际的答案。为了弥补这个缺陷，在患者接受初次访谈之前，有些精神分析治疗机构会让患者填写一些基本数据，这一方法帮助治疗师在访谈时掌握一些可以讨论的基本数据。问题在于，它也可能因为需要在问卷上坦露一些很私密的细节而造成患者的退缩；另一个缺点是治疗师无法了解患者是如何描述他们的故事的—患者在说故事时将重点放在哪里？他们在描述某一个事件时声调如何？是否出现故意遗漏？在陈述哪些故事时呈现逃避的态度？哪些故事又呈现出未分化的态度（Holmes，1995）—这些都是与心理动力有关的重要信息。弗洛伊德常常把分析治疗比作下棋，它有着许多可能性，棋类游戏一般有开始策略、中段玩法和结束玩法。这个比喻也可以被用来探讨精神分析评估访谈。在开始阶段，分析师需要用比较标准的方式进行访谈；到了中间阶段，治疗师可以开始尝试观察及诠释患者的情绪反应；在最后阶段，则可以开始整理患者病症的脉络，并拟出治疗计划。

预备期

由潜意识角度来看，其实在分析师和患者见面时或见面之前，访谈就开始了（Thoma and Kachele，1987）。

例：冒牌货

当分析师到等候室去接患者时，他注意到患者的脸上充满了惊讶，而且有一点犹豫。访谈中，这位年轻人呈现出非常极端的偏执妄想，他好像从严格的继父那儿承受了许多痛苦。他说，他不断在想象中将他那久未谋面的父亲理想化。当治疗师提到他在等候室见到患者及他脸上所呈现的表情时，患者说，他一直预期自己会见到一位矮胖、留着胡须、秃头、带有外国腔的人，所以当他见到治疗师时，他认为这个治疗师是个冒牌货。这时，治疗师诠释了患者的移情，说患者一直认为那位不接纳他的继父是位假的父亲，而且患者渴望着一位真正爱他且温暖的父亲。

每一位访谈分析师都有自己独特的访谈风格，但是不管哪一种风格，分析师都应该能够调整自己的方式，以帮助患者很快进入分析的访谈氛围里。当分析师接见一位新患者时，一般专业的礼貌是很重要的，例如，要很清楚地告诉患者自己的姓名，有时还要响应患者的一些琐碎的问题（这些琐碎问题常是有意义的）。患者可能因为焦虑的缘故，从等候室走到诊疗室之间就问了访谈员一些琐碎的问题，访谈员在礼貌地回答患者的问题后，应将所观察到的现象存留在心中。若情况许可，则应该在访谈时提出来讨论（Coltart，1993）。不过另一些分析师会认为，访谈员应该尽量保持中立或静默，借此将患者的焦虑提升到最高点，这样才能帮助访谈员评估患者最可能的困扰主题；他们认为在太正常或太友善的气氛里，会漏掉这些重要信息。

例：停车的困难

例如，若有位患者一坐下来就开始埋怨找个停车位有多么困难。此时，访谈员可以有四种做法：①相信患者真的有停车的困难；②诠释患者来接受访谈的焦虑，患者可能在怀疑治疗师是否有足够的空间让他“停泊”他的困难；③思索患者是否有兄弟姐妹竞争的问题，或是否是个好竞争的人；④访谈员也可以什么都不说，以避免患者诱发访谈员和他一起埋怨道路的拥挤现象，而忽略了评估患者的内在世界。

开始阶段

梅宁格（Menninger，1958）认为，因为每一位患者都是来接受帮助的，而且都有可能处在某种程度的焦虑中，因此分析师应该主导第一次的访谈过程，直到分析开始进行时，才将主动权交给患者。他认为，一般而言，分析师在评估访谈时应采取比较主动和鼓励的态度，在治疗阶段则不需要。尽管如此，在评估访谈时，仍然应该保持平衡，即访谈员要能足够的温暖，以减少患者的焦虑，但又不应过分亲切，否则会失去移情的机会。

访谈开始时，可以询问患者，在前来访谈的路上及在等候室时他在想些什么。这样的问题会让患者感受到分析师对他的内在世界感兴趣，并许可患者在一个被接纳的氛围中表达其焦虑。除此之外，不需要太强势的导引；分析师接下来需要的是比较有弹性的访谈技巧（Balint and Balint，1971），并全面性地收集各方面的资料，避免对某些主题的偏好。

患者所呈现的问题及导致患者寻求帮助的原因

开始阶段有个很重要的任务，是了解患者为什么在这个时候觉得需要找人帮忙，而他又是如何找到眼前这个协助的（Malan，1979）。虽然患者可能在第一次访谈时避重就轻地忽略以上问题，而开始谈他的早期创伤经验，但分析师一定要确定不能遗漏这个问题。由下文得知，探究患者目前所遭遇的问题只是了解心理动力三个面向的其中之一。访谈时，我们可以通过这个问话拉开序幕：“我从你的医师那儿听到一些关于你的消息，但是我更想从你这儿了解你为什么在这个时候想来寻求帮助？”如果患者开始谈好几年前的问题，治疗师可以继续问：“那么，为什么你现在才想要来寻求帮忙？”例如，有位具有暴力倾向的丈夫与分析师说，因为他的太太威胁他，如果他不来接受治疗，她就要离开他。这个原因必须在一开始就浮现，以便分析师正确地评估患者接受帮助的动机。

访谈规划

分析师在访谈的最后，应该已经搜集到以下主要资料：患者现在的生活状况、家庭背景、包括性心理的详细发展史、早期的记忆、主要的丧失及创伤（包括性暴力等等）、梦、主要的兴趣及性向、压力来源及支持来源。有关精神方面的诊断，包括住院史、曾经服用的精神药物、自杀倾向、物质滥用的情形，以及精神状态如抑郁、强迫症或其他精神疾病等。若分析师本身不是精神科医师，那么就得从患者的精神科医师或从转介医疗机构取得以上资料。我们知道，试图在第一次会谈中碰触以上这么多主题是不太可能的；温尼科特（Winnicott，1965）认为，对于精神分析来说，了解患者的历史背景是一个持续的过程，一些详细的历史内容会在治疗开始后渐渐呈现出来。如果访谈分析师不确定患者的精神状态是否适合分析治疗，就应该再由第二个访谈分析师来评估，因为一个完整的评估是值得的，它可以预测未来治疗中可能会发生的困难。

以初次访谈作为心理动力的诊断工具

初次访谈评估的主要目的在于刺激患者的潜意识。治疗情境、分析师本人及其风格自然地会引发患者的焦虑；处理患者焦虑时，治疗师若能在提供支持和保持距离之间取得平衡，便可以引发患者的潜意识反应。访谈分析师也许会想了解患者的幻想世界，因此可能会直接探问患者的早期记忆、问他在入睡前都想些什么、会做什么样的白日梦、有哪些不为人知的抱负（“你真正希望能发生什么事”），当然也要包括梦的内容（“你在睡眠中都在想什么”）。问这些问题的主要目的在于营造一个探索内在深处焦虑和幻想的氛围，同时评估患者对于分析师所营造的联想的自由会有什么样的反应（Spence et al.，1994）。

进行治疗：初步诠释

聆听虽然是治疗关系的关键因素，但一般分析师不会太静默或太被动。分析式的治疗法开始时会使用许多探问，特别是开放式的询问（“多告诉我一些你家里的状况”），再从询问渐渐导向澄清（“你刚刚说，你的父母在你11岁的时候分开了，可否请你告诉我，当时你的情绪反应如何”）。

在分析过程中，分析师可能会通过挑战、面质和诠释（心理动力学派以这三项为主要技巧）来探测患者被分析的潜能，借此帮助患者从不同的角度来看自己。分析师的做法和介入的时机很重要，只有在治疗联盟建立后，才可以使用以上治疗技巧。太早使用以上技巧，对患者可能没有太大的帮助；若使用不当，可能会引起患者的防御，减弱治疗联盟；若太强调理性的内涵，则会失去引发患者情绪反应的机会。好的治疗介入应该是简短而易懂的：“你今天迟到，会不会因为你还在挣扎，不知道该不该来？”（面质）“你父母分开的时候，你当时的年龄和你女儿现在年龄是一样的，不知道这个情况和你现在的抑郁是否有关？”“我在猜，你如此抑郁，但却不生气，这个情况和你当年知道妈妈怀了一个小宝宝，而你不再是妈妈唯一宠爱的孩子时的情绪反应是一样的？”（诠释）“也许你认为我就像你的继父一样，既冷漠，又疏远，一点都不关心你，只顾着挑你的毛病。”（诠释移情）在进行以上介入时，分析师要留心自己的语句不要太果断（如多用一些“或许”“可能”“我猜”“会不会”等），好让患者有空间反对、修正及澄清你的说法，或是用你的话作为描述其感受的跳板—即马兰（Malan，1979）所谓的跳蛙式游戏（leapfrogging）。

选择、抉择与契约

在访谈中期，分析师必须根据患者对治疗的反应，评估与疗效有关的三个面向（Orlinsky and Howard，1986）：

 （1） 与治?师建立好的关系或治疗联盟的能力；

 （2） 接受诠释或对诠释的反应能力；

 （3） 在访谈过程中的情绪反应能力—患者是否允许自己呈现害怕、伤心或生气等情绪。

在访谈结束时，分析师应该就访谈内容做个小结，并借由患者的帮助，重新反省整个访谈的过程，最后做出一些结论：“时间快到了，我想我们可以用几分钟的时间来看看，现在我们要怎么办。”“你觉得我们这样的合作关系对你有帮助吗？”“这是不是你所期待的？”以前精神分析是心理治疗的唯一方法，因此，结论会比较单纯—治疗或不治疗。可是今天，精神分析只是许多心理治疗法之一。科尔塔特（Coltart，1988）说，接受他访谈的患者当中，只有5％会接受他一周5次的分析。许多分析师都认为，好的治疗师应该提供患者多样的选择，与患者一同讨论不同治疗法的优缺点。然后，分析师才表达看法—他认为对患者来说，最好的选择是什么（根据患者的时间、情绪能量和经济能力）。分析师应该根据患者的条件和财力状况来评估，并做出最实际的安排。当访谈分析师决定接受这个患者时，他必须在这个时候和患者一起讨论一些比较实际的问题，如费用、治疗频率、为期多长、假期的安排等等。

一般而言，在访谈评估后，可以留一些时间让患者反省一下访谈内容及做出决定：双方也可能决定先不做决定，因为患者可能需要一点时间好好想一想；或者他可能需要先和家人讨论后才能下决定；或是访谈员和患者可能都觉得需要再做一次访谈评估或“试探治疗”。如果访谈员不是患者未来的治疗师，则必须帮患者安排适当的治疗师。

心理动力式的概念化

在访谈过程中，或是当分析师已经对患者有了某些了解时—不管是在访谈前知道的，或是在访谈中理解到的—分析师都应该对患者的问题本质进行一些初步假设。自从斯特雷奇（Strachey，1934）发表了一篇有关诠释的文章后，精神分析对患者问题的了解都从三个维度出发：一是目前的困难，二是治疗关系中的移情，三是早期的经验或婴儿期及童年的冲突及缺陷。这一观点就是马兰（Malan，1979）所提的人际三角（triangle of person）程序—目前生活中的重要他人、分析师和父母（见图7.1）。访谈评估的主要目的在于帮助分析师搜集患者目前的问题、过去的事件及现在的移情，以便将来进行诠释，并借此协助分析师判断患者是否适合接受分析，使治疗的初始阶段得以有所依据（Hinshelwood，1991）。

例：万能的男人

约翰是位非常有活力的中年人，四十多岁，因为有生以来第一次感受到完全无法处理他的工作而寻求协助，这让他非常意外。他在二十多岁时，已经有一个持续稳定发展的事业。在其生活圈里，他是个很受尊敬的人，有美满的婚姻、成功的子女，他本身也有广泛的运动爱好。但突然之间，他觉得自己变得容易疲倦、爱发脾气，对一些琐事感到忧虑；有时又漠不关心，没法儿好好睡个觉。他巴不得可以不用管身边的事情，有时候也会有自杀的念头，而医生开的抗抑郁药对他没有太大帮助。让约翰来寻求治疗的近因是最近发生的一次小车祸。那天，他儿子载他出门，在等绿灯时被人从后面撞上，车子震动了一下。他受了惊吓，身体倒是毫发无伤。

当治疗师问起他父母时，他漠然地说，他的母亲早在几年前就过世了。母亲的过世对他而言没有太大的意义，因为他本来就不喜欢母亲。他说母亲住在美国，是个被同化的美国公民。他是独生子，父母在他还是个婴儿时就离婚了，他的伯父伯母（或叔叔婶婶）没有孩子，于是就把他接过去抚养长大。在学校或家里，他都是每个人眼中的甜心，他说：“‘地平线唯一一朵乌云’是当他的父母来访时，他们就是有办法把事情弄得一团糟。”

在会谈过程中，分析师开始感觉到自己身体感受的变化，好像准备要与这位强壮的男人搏斗似的，这一现象突然让分析师觉得自己的态度必须坚定不移。例如，约翰一直很难接受他是一位正在接受分析的患者，这个角色和他所认识的自己南辕北辙。他一直认为自己是个很成功、强壮且适应良好的人，从没想过自己居然会“与心理分析这摊子事”（他的原话）搞在一起。

分析师通过感受患者的痛苦极点（point of maximum pain）（Hinshelwood，1991），看见约翰小时候面对父母离异时是那么的无助。他必须采取防御，避免掉进悲伤无助的深渊，因此他必须借着全能感和夸大自己的重要性来否认这些不快乐的事实。那次小车祸及母亲的死亡再次让他置身于那些危险的感觉里。他奋力地与这些感觉搏斗，但这次，他是在与自己搏斗。分析师借着分析自己的移情发现：约翰对于自己来求助一事深感羞耻，同时对于认同养父一事有所挣扎，就像一个小男孩对养父说：“你不是我的亲生父亲。”（他觉得养父是个好人，但是太软弱了）他那夸大的自我就会突然从他的指缝间流掉。分析师对患者说：“在生活中，你一直相信，做一个强而有力的男人很重要，你必须保护自己。当你还是个小男孩的时候，没有父亲当靠山，你也无法表达失去母亲的悲伤，这次的小车祸好像揭开了你隐藏了许久的软弱和易受伤的特质。对你来说，寻求像我这样的人（本来让你瞧不起的人）的帮助是非常羞耻的事，就像寻求软弱的伯父帮助一样，令你感到羞耻。”?听完分析师的诠释，患者便放松了许多，并开始掉泪（这是他第一次在会谈室里流泪），他开始谈自己的无能，以及对自己的羞耻感，对于他那失控的愤怒也感到羞耻。这个诠释使患者同意尝试接受分析。

装　　帧：平装

版　　次：1

开　　本：16开

纸　　张：胶版纸