全部
标 签：
全科医生制度是新医改“保基本、强基层、建机制”的主要支撑性制度设计，基本医疗卫生服务法治化离不开全科医生制度的法治化，具体应包括全科医生的签约执业制度、团队服务制度、首诊服务制度与执业发展制度的法治化。全科医生制度法治化将会起到“倒逼”医改法治化的制度推进效应。全科医生制度法治化研究是法学者医改法治化的重要使命。本书以“科学自然法观”为根本理论指导，研究成果呈现为“全科医生执业管理法”主要制度设计的立法建议，并以条文形式作为“附录”置于文末，供立法部门参考并希求学界批判。
李学成，男，宁夏灵武人，郑州航空工业管理学院法学院教师，河南省法治研究会常务理事，河南省民法学研究会常务理事。2002年取得西北政法大学法学学士学位，2006年取得西北政法大学民商法专业硕士学位，2016年取得复旦大学民商法专业博士学位。在《河北法学》《北方法学》等期刊发表核心论文十余篇，主持或参与省部级课题十余项。主要学术兴趣和研究方向为民法总论及民法解释学、医事法学。
前言1
全科医生法治化研究的科学自然法观?第一章17
全科医生制度的医改背景?第一节17
一、新医改基本文件制定的时代背景17
二、基本医疗卫生服务的新医改定位22
三、基本医疗卫生服务政府提供模式26
全科医生制度的设计理念?第二节32
一、全科医生与现代医学模式32
二、全科医生制度的体系整合39
三、全科医生制度的设计理念42
全科医生制度的法治化动因?第三节48
一、上海全科医生制度改革的实践成效48
二、上海全科医生制度改革的突出问题54
三、上海全科医生制度推进模式之反思59
四、上海全科医生执业权利缺位之反思76
全科医生制度的科学自然法观?第四节84
一、全科医生制度科学自然法观的定位84
二、全科医生制度法治化的路径选择93
全科医生签约制度的法治化研究?第二章100
上海全科医生签约制度的实践调查?第一节102
一、全科医生签约情况的实践调查102
二、社区居民签约态度的实践调查107
三、签约主体资格情况的实践调查108
四、全科医生签约职责的实践调查110
五、签约对象权利与义务情况的实践调查113
上海全科医生签约制度的问题反思?第二节115
一、两种全科医生类型之反思115
二、全科医生签约主体资格之反思119
三、基本公共卫生服务签约职责之反思121
四、签约对象部分权利与义务缺失之反思124
全科医生签约制度的法治完善?第三节129
一、全科医生概念的法治界定132
二、签约主体与签约协议名称的规范化136
三、全科医生签约执业主要义务的规范化141
四、签约对象主要权利与义务的规范化148
全科团队服务制度的法治化研究?第三章156
上海全科团队服务的实践调查?第一节159
一、全科团队组成情况的实践调查159
二、全科团队设置情况的实践调查163
三、全科团队岗位职责的实践调查164
四、全科团队协作情况的实践调查167
五、全科团队服务方式的实践调查169
上海全科团队服务的制度缺陷?第二节171
一、全科团队基本成员岗位设置的制度缺陷171
二、全科团队非基本成员岗位设置的制度缺陷178
三、全科团队与卫生服务站设置的制度缺陷182
四、全科团队与家庭医生工作室的制度冲突188
五、全科团队主动服务理念的制度性缺失191
全科团队服务制度的法治完善?第三节192
一、全科团队服务制度法治化的必要性思考192
二、全科团队及其名称的规范化制度设计195
三、全科团队基本成员的规范化制度设计199
四、全科团队非基本成员的规范化制度设计207
五、全科团队外部协作的规范化制度设计214
六、全科团队主动服务的规范化制度设计224
全科医生首诊服务制度的法治化研究?第四章231
上海全科医生首诊服务的实践调查?第一节234
一、社区首诊制度实施情况的实践调查234
二、社区居民首诊制态度的实践调查237
三、全科医生首诊权确立情况的实践调查241
四、社区转诊制度实施情况的实践调查243
上海全科医生首诊服务的问题反思?第二节246
一、首诊服务模式与全科医生的培养246
二、首诊服务模式与全科医生首诊权250
三、首诊服务模式与全科医生转诊权254
全科医生首诊服务制度的法治完善?第三节257
一、全科医生培养制度的规范化制度设计257
二、全科医生首诊权的规范化制度设计264
三、全科医生转诊权的规范化制度设计282
全科医生执业发展制度的法治化研究?第五章303
上海全科医生执业发展制度的实践调查?第一节305
一、全科医生多点执业制度的实践调查305
二、全科医生职称评审状况的实践调查308
三、全科医生执业范围变更的实践调查310
四、全科医生薪酬保障制度的实践调查312
上海全科医生执业发展制度的问题反思?第二节315
一、全科医生与医师多点执业关系之反思315
二、全科医生职称评审制度改革之反思322
三、全科医生执业类别与范围变更之反思329
四、全科医生薪酬激励机制改革之反思336
全科医生执业发展制度的法治完善?第三节351
一、全科医生职称制度改革的规范化制度设计351
二、全科医生专业技术发展制度的规范化制度设计366
三、全科医生绩效工资制度改革的规范化制度设计379
结语406
附录：《全科医生执业管理法》主要制度设计409
参考文献424
后记441
第一章?全科医生法治化研究的科学自然法观
第一节?全科医生制度的医改背景
全科医生制度改革不是一场单纯的地方性医疗卫生体制改革，而是我国改革开放后第三轮医疗卫生体制改革的一个缩影。全科医生制度及其法治化研究，必须回顾和探究第三轮医改的核心理念，这样才能在医改大背景下对全科医生制度改革有清醒的认识和准确的定位。
一、新医改基本文件制定的时代背景
改革开放是一场深刻的社会革命，这场社会革命的范围和效应不仅仅体现在经济领域，公民医疗民生领域改革更能体现改革的意义。在2009年新医改之前，我国实际上已经进了两轮医改，但成效不佳。[1]20世纪80年代，中国开始了改革开放后的第一轮医改序幕。用经济手段管理卫生事业这一理念已成为当时卫生部门的共识。为提高医疗卫生服务供给能力和服务效率，公立医院权力开始下放并逐渐放松管制，允许私人开办诊所。对公立医院实行“定向或定额补助，超支不补、结余留用”的政策，而公立医院面对医疗器械和药品价格逐渐市场化带来的经济效益压力也与日俱增。公立医院纷纷采购大型、精密医疗器械并开展价格高昂的大型医疗检查项目，当时医疗政策也允许高于成本价的医疗收费做法。重治疗、轻预防和重视大医院、忽视基层医院的倾向十分明显。医疗人才和医疗设备等医疗资源迅速流向大城市，居民看病也不得不涌进医疗资源充沛的大城市，人满为患与一号难求成为大医院特有氛围的真实写照。药品和大型检查费用的快速上涨，引起百姓强烈不满，第二轮医改以《中共中央?国务院关于卫生改革与发展的决定》(中发〔1997〕3号)为标志。这一轮医改主要特色体现在职工基本养老和医疗保险制度、农村合作医疗和城镇医疗机构分类管理等方面，初步建立起城镇职工医疗保险和农村合作医疗保险制度。[2]以“公立医院拍卖”为特点的公立医疗机构“市场化”产权制度改革成为社会热点并广受关注。[3]
经过两轮医改，人民群众的就医费用并没有明显下降。据有关资料显示，2003年到2008年，农村和城市居民医疗费用的增幅均超过农村居民人均纯收入和城镇居民人均可支配收入增幅的50%。[4]人民群众“看病难、看病贵”成为制约社会发展的一项沉重话题，引发一系列社会治理能力层面的思索。[5]2005年6月20日，卫生部政策法规司司长刘新民指出，医疗卫生体制改革主要靠政府，而不是走市场化的道路，这是卫生部首次站出来否认医改的“市场化道路”。[6]随后，中国青年报刊发了国务院发展研究中心社会发展研究部与世界卫生组织合作开展的“中国医疗卫生体制改革”研究课题结论，认为市场化医疗卫生体制改革是完全错误的，违背医疗卫生事业发展基本规律，医疗服务公平性下降和卫生投入的宏观效率低下是其消极后果的主要表现。[7]
2006年9月，国务院成立由16个部门参加的“深化医药卫生体制改革工作小组”，由国家发改委和卫生部牵头，启动新一轮医疗卫生体制改革，将医疗保障制度作为主要内容纳入讨论范围。医改工作小组先后委托北京大学、复旦大学、国务院发展研究中心、世界卫生组织、麦肯锡、世界银行和北京师范大学七家机构开展“医改总体思路和框架设计”的独立研究，这七家机构都先后提交了自己的医改方案，中国人民大学也主动提交了医改方案。2007年6月，医改协调小组召开闭门会议，对北大、复旦等八家医改方案逐一进行讨论与协商。这八家机构都认为现行医药卫生体制弊端丛生，如费用上涨过快，保障力度不够，医疗体系改革未形成真正的系统工程，等等。同时，提出八份全民医疗保障制度框架的改革建议书。[8]融合八套医改方案的《关于深化医药卫生体制改革的意见》多次向社会公布征求意见，措辞力求缩小模糊空间，增强可操作性。2009年年初国务院常务会议审议并原则通过了《中共中央?国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》。[9]有学者认为，新医改基本文件制定过程中广泛征求社会各界意见并反复讨论协商的民主历程，彰显了公共政策合法性供给机制民主化的时代转向。[10]
学界和卫生行政部门就新医改的主导方向争论不休，形成政府主导派和市场主导派两大阵营。政府主导派主张医改应该由政府主导，我国医疗卫生服务的公平性较差，医疗资源配置效率低下，应当强化政府在医疗卫生体制改革中的主导作用，去除医改的市场化倾向并回归公益性。例如，葛延风认为，改革开放以来医疗卫生体制改革市场化是医改不成功的主要原因，要强化政府对于医疗服务体系的干预，经济领域改革的成功经验，不能简单套用到社会卫生领域;有必要将整个医疗卫生服务区分为公共卫生服务、基本医疗服务和非基本医疗服务，基本医疗服务和公共卫生服务定位于公共产品，主要由国家向全民提供，确保所有公民都能得到基本医疗卫生服务的制度化保障，诊疗、药品等医药费用主要由政府财政投入;非基本医疗服务费用主要由个人和家庭承担，充分发挥商业保险的社会互保作用。[11]市场主导派认为应当发挥市场在医疗卫生资源配置中的基础性作用。例如，北京师范大学的顾昕教授认为，医改应当走有管理的市场化道路，中国医疗卫生体制改革不成功的根源在于市场化过程中政府职能的缺位，主要表现为政府未能有效推动医疗保障的普遍覆盖，医疗保障组织者未能有效行使第三方购买者的职能，政府与医疗服务提供者的关系没有理顺。[12]其实，将医改方案人为地严格划分为政府主导派和市场主导派是不科学的，政府主导派的观点中也有“市场”，如应当强调非基本医疗服务领域的市场作用和商业医疗保险的积极作用，主要由个人和家庭负担医疗费用;市场主导派不仅强调市场在医疗资源配置中的决定性作用，还特别突出政府在我国医疗保障制度中的“管理”作用，明确政府与市场各自在医疗卫生体制改革中的地位。
[1] 关于改革开放后我国两轮医疗卫生体制改革的情况以及当事卫生部门采取的政策，参见石光：《中国卫生资源配置的制度经济学》，中国社会出版社2007年版，第167-171页;韩莉：《我国医疗卫生资源配置研究》，中国社会科学出版社2011年版，第31-36页;朱幼棣：《大国医改》，世界图书出版公司北京公司2011年版，第25-26页。为与前两轮医改相区别，以2009年《中共中央?国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)为标志的第三轮医改，被称为“新医改”。
[2] 改革开放后第二轮医改的主要政策文件，参见《关于建立统一的职工基本养老保险制度的决定》(国发〔1997〕26号)、《关于发展和完善农村合作医疗的若干意见》(国发〔1997〕18号)、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》(卫医发〔2000〕233号)等。
[3] 例如，1999年辽宁海城、浙江萧山、山东临沂、四川通江等地拍卖乡镇卫生院，引发普遍关注。最为彻底的还是2000年开始的以公开出售公立医院为标志的宿迁医改，截至2003年，该市最大的公立医院宿迁市人民医院成为民营医院后，宿迁成为全国仅有的全是民营医疗机构的地级市。类似的还有新乡医改，2004年4月，河南省新乡市5家国有医院集体改制，被中国华源生命产业有限公司整体接收，新乡市政府和华源集团以合作方式组建“华源中原医院管理公司”，华源以注册资金1.05亿元人民币，成为控股70%的第一大股东，覆盖700多万人口的80%的医疗市场被一家企业控制。无锡、上海等地也进行了一些医院产权体制改革。
[4] 2008年农村居民人均纯收入达到4761元，扣除价格上涨因素，与2003年相比年均增长6.1%;城镇居民人均可支配收入15781元，实际增长6.4%。与此同时，门诊次均就诊医疗费用增长农村和城市分别为3.3%和3.7%，住院费用增长分别为3.2%和1.6%。1998年到2003年，农村和城市次均门诊费用的年均增长速度分别为15.3%和12.9%;次均住院费用年均增长速度分别为16.6%和11.4%。参见《2008年第四次中国卫生调查研究：第四次家庭健康询问调查分析报告》，卫生部统计信息中心编，第147页。相关信息来源于国国家卫生和计划生育委员会网，http://www.moh.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s8211/201009/49168.shtml，访问时间为2015年5月13日。
[5] 例如，各种“医暴”“医闹”以及因医致贫、因医返贫事件引发全社会关注，必须重新拷问前两轮医改的指导思想，必须重新审视医疗卫生资源在社会主义市场经济条件下如何配置的问题。
[6] 参见何磊：《市场化不是改革方向?我国医改悄然转舵》，载《中国青年报》2005年6月20日，第3版。
[7] 参见王俊秀：《国务院研究机构最新报告说“中国医改不成功”》，载《中国青年报》2005年7月29日，第3版。
[8] 这八家机构就我国现行医药卫生体制弊端的表述和提出的全民医疗保障制度的框架设计，参见段家喜：《市场、政府与全民医疗保障》，中国财政经济出版社2009年版，第269、273页。同时，该学者提出了一个很有趣的现象，即主张政府主导或市场主导的学者和官员都有着截然不同的学术背景或工作背景。例如，有留美背景的学者更强调市场的作用，而在英国、德国等福利国家学习过的学者则更强调政府的作用。参与医改的各政府部门也有自己的利益考虑，卫生部希望建立类似于英国的NHS，劳动保障部希望参照德国模式，保监会希望进一步发挥商业保险等市场的力量，财政部、发改委等综合性部门则希望更好地界定政府责任，尤其是财政上的支出及其有效性。参见该书第270页的页下注释。
[9] 《中共中央?国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)明确了我国第三轮医改的指导思想、基本原则、总体目标、医药卫生四大体系、保障医药卫生体系有效运转的体制机制、近期五项重点改革等，这一文件也被称为新医改的基本文件。
[10] 参见马长山：《公共政策合法性供给机制与走向》，载《法学研究》2012年第2期，第20-36页。
[11] 以葛延风领衔的国务院发展研究中心提出的医改报告，表达了政府主导派思想，这份报告我们虽然无从获得，但葛延风发表的一些文章鲜明地体现了上述思想，参见葛延风：《对我国医疗卫生体制改革的几点看法》，载《中国卫生经济》2004年第8期，第5-6页;葛延风：《中国医疗服务体系改革反思》，载《中国卫生产业》2005年第9期，第19-21页;葛延风：《对整体推进医疗卫生体制改革的一个框架性建议》，载《当代医学》2005年第7期，第88-90页;葛延风：《问题与对策：中国社保制度改革》，载《中国行政管理》2003年第9期，第17-22页;葛延风：《医疗卫生领域不应该市场化》，载《财经界》2006年第6期，第85-87页。
[12] 市场主导派以北京师范大学顾昕教授为代表，参见顾昕：《走向有管理的市场化：中国医疗体制改革的战略性选择》，载《经济社会体制比较》2005年第6期，第18-29页;顾昕：《全球性医疗体制改革的大趋势》，载《中国社会科学》2005年第6期，第121-128。
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